有意者请先填写以下资料进行网上报名：

为了确保我们工作人员能及时准确地联系到您，请您务必在下表填写真实的姓名、地址和联系电话，谢谢您的配合！

另外，请在留言内容一栏里注明报名光明使者俱乐部或预约手术等字样。

（注"*"号项为必填项）